Внутрішньолікарняна інфекція, що це і як її контролювати

За визначенням ВООЗ, внутрішньолікарняна інфекція (ВЛІ), або нозокоміальна інфекція — будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, що виникло у хворого під час його лікування або обстеження в лікарняному закладі або протягом 30 діб після виписки з нього, або будь-яке інфекційне захворювання співробітника лікарні, що розвинулося внаслідок його роботи в даному закладі незалежно від часу появи симптомів захворювання.

Крім того, інфекція вважається внутрішньолікарняною, якщо вона вперше проявляється через 48 годин або більше після перебування в лікарні за умови відсутності клінічних проявів цих інфекцій в момент надходження і виключення вірогідності інкубаційного періоду.

Природа ВЛІ складніша, ніж здавалася довгі роки. Вона визначається не тільки недостатністю соціально-економічної забезпеченості лікувальної сфери, але і часто непередбачуваною еволюцією мікроорганізмів.

Жодна лікарня світу не може повністю позбутися ВЛІ, але такі інфекції можна контролювати і враховувати їх особливості.

На рівні ВООЗ існує глобальна стратегія відносно контролю за розвитком антибіотико-резистентності у мікроорганізмів і утворенням таких штамів, які часто викликають ВЛІ.

На рівні МОЗ України існує ряд методичних вказівок, затверджених наказами, що встановлюють сучасні підходи до визначення чутливості збудників інфекційних хвороб з урахуванням рекомендацій Європейського комітету з визначення чутливості до антибіотиків (EUCAST). Приклади таких наказів: №№ 167 (від 05.04.2007), 181 (від 04.04.2007), 221 (від 12.03.2010) та 234 (від 10.05.2007).

ВЛІ часто характеризується тяжким клінічним перебігом та високою летальністю, що зумовлено високою стійкістю госпітальної мікрофлори до антибактеріальних препаратів.

Контингентом підвищеного ризику щодо виникнення ВЛІ є:

• ⇒ новонароджені та породіллі;
• ⇒ люди похилого віку;
• ⇒ хворі з імунодефіцитом;
• ⇒ медичні працівники, особливо у відділеннях інтенсивної терапії (хірурги, реаніматологи).

Основними причинами виникнення ВЛІ є: 

• ⇒ незрілість захисних механізмів організму новонародженого;
• ⇒ зниження імунного захисту (наприклад у породіль);
• ⇒ порушення правил асептики та антисептики;
• ⇒ слабкість імунітету певних категорій хворих;
• ⇒ природна селекція штамів мікроорганізмів до використовуваних у лікарняному закладі антибіотиків.

Головним джерелом госпітальних штамів мікроорганізмів є:

• ⇒ хворі (включаючи бактеріоносіїв), особливо ті, що довгостроково знаходяться в стаціонарі;
• ⇒ медперсонал (хворі і бактеріоносії), особливо тривалі носії та хворі стертими формами.

Роль відвідувачів стаціонарів, як джерел ВЛІ – незначна!

Механізмами поширення є:

• ⇒ контактний
  головні фактори передачі:
  • ⇒ руки медичного персоналу;
  • ⇒ медична апаратура;
  • ⇒ засоби догляду за новонародженими тощо;
• ⇒ фекально-оральний:
• ⇒ їжа;
• ⇒ контаміновані розчини для пиття;
• ⇒ зонди;
• ⇒ повітряно-крапельний;
• ⇒ трансфузійний та інші.

В окремому лікувальному закладі питома вага кожної причини та джерела ВЛІ буде дуже індивідуальною.

 Збитки, пов'язані з ВЛІ:

• ⇒ Подовження часу перебування хворих у стаціонарі
• ⇒ Зростання летальності
• ⇒ Матеріальні втрати
• ⇒ Соціальний і психологічний збиток

Етіологічна природа ВЛІ

Визначається широким колом мікроорганізмів (за сучасними даними, більше 300), що включає в себе як патогенну, так і умовно-патогенну флору.

Основні збудники ВЛІ:

• ► Бактерії:
  • грампозитивна кокова флора:
    • рід Стафілокок (Staphylococcus): S. аureus, S. epidermidis, S. saprophyticus;
    • рід Cтрептокок (Streptococcus): S. pyogenes, S. pneumoniae, S. salivarius, S. mutans, S. mitis, S. anginosus, S. faecalis;
  • грамнегативна паличкоподібна флора:
    • Сімейство Ентеробактерії (Enterobacteriaceae) (20 родів), включаючи:
      • рід Ешерихія (Escherichia): E .coli, E. blattae;
      • рід Сальмонела (Salmonella): S. typhimurium, S. enteritidis;
      • рід Шигела (Shigella): S. dysenteriae, S. flexneri, S. Boydii, S. sonnei;
      • рід Клебсієлла (Klebsiella): K. рneumoniae, K. оzaenae, K. Rhinoskleromatis;
      • рід Протей (Proteus): P. vulgaris, P. mirabilis;
      • рід Морганелла (Morganella);
      • рід Єрсинія (Yersinia);
      • рід Гафнія (Hafnia);
      • рід Серрація (Serratia);
      • рід Ентеробактер (Еnterobacter);
      • рід Цитробактер (Citrobacter);
      • рід Едвардсіелла (Edwardsiella);
      • рід Ервінія (Erwinia) та ін.;
    • Сімейство Псевдомонада (Pseudomonadaceae):
      • рід Псевдомонада (Psеudomonas): P. aerиginosa;
• ►  Віруси:
  • збудники простого герпесу, вітряної віспи, цитомегалії (близько 20 видів);
  • аденовірусна інфекція;
  • грип, парагрип;
  • респіраторно-синцитіальні інфекції;
  • епідпаротит;
  • кір;
  • риновіруси;
  • ентеровіруси;
  • ротавіруси;
  • збудники вірусних гепатитів;
• ►  Гриби (умовно-патогенні і патогенні):
  • роди дріжджоподібних (всього 80 видів, 20 з яких патогенні для людини);
  • роди цвілевих грибів;
  • рід Актиноміцети, або променисті гриби (Actinomycetes) (близько 40 видів).

Селекція полірезистентної мікрофлори

Головна причина – зміна властивостей мікробів, обумовлена неадекватним використанням в лікувальній сфері антимікробних факторів і створення в ЛПЗ умов для селекції мікроорганізмів з вторинною набутою стійкістю (полірезистентністю).

Первинна резистентність – природна видова ознака даного мікроорганізму.

Вторинна резистентність – зміна спадкової інформації під впливом пошкодження і поява мікробів-мутантів, менш чутливих до впливу антимікробного агента.

Механізм селекції

Мікроби з набутою стійкістю мають переваги перед іншими представниками популяції, що призводить до їх селекції та подальшого домінування (формування госпітального штаму).

Відмінності госпітального штаму від звичайного:

• ⇒ здатність до тривалого виживання;
• ⇒ підвищена агресивність;
• ⇒ підвищена стійкість;
• ⇒ підвищена патогенність;
• ⇒ постійна циркуляція серед хворих та персоналу.

Рекомендації ВООЗ (до 1-го принципу):

• ⇒ Всебічне обмеження використання антибіотика в клінічних умовах
• ⇒ Обов'язкове вивчення спектру дії антибіотика та чутливості збудника
• ⇒ Перевага препарату з вузьким спектром дії

При призначенні за життєвими показаннями антибіотиків широкого спектра обов’язково враховується антибіотикограма мікрофлори стаціонару!

Забезпечення ефективної концентрації у вогнищі інфекції (дози: разова, добова, курсова).

Рекомендації ВООЗ (до 2-го принципу):

• ⇒ Зменшення місцевого використання антибіотиків
• ⇒ Зменшення профілактичного використання антибіотиків
• ⇒ Періодична корекція антибіотикотерапії на основі дослідження мікрофлори (рани) та її антибіотикограми (1 раз в 4-6 днів)
• ⇒ Скасування антибіотика відразу, без поступового зниження дозування

Призначення антибіотика в такій дозі (разовій, добовій, курсовій) і введення таким шляхом, щоб максимально обмежити його шкідливу дію.

Небезпечні діагностичні процедури, під час яких може відбутися зараження ВЛІ:

• ⇒ Взяття крові
• ⇒ Процедури зондування
• ⇒ Ендоскопії
• ⇒ Пункції
• ⇒ Венесекції
• ⇒ Мануальні ректальні і вагінальні дослідження

Небезпечні лікувальні процедури, в результаті яких можливе занесення ВЛІ:

• ⇒ Трансфузії
• ⇒ Ін'єкції
• ⇒ Пересадки тканин, органів
• ⇒ Операції
• ⇒ Інтубації
• ⇒ Інгаляції
• ⇒ Інгаляційний наркоз
• ⇒ Штучна вентиляція легень
• ⇒ Катетеризація судин і сечовивідних шляхів
• ⇒ Гемодіаліз
• ⇒ Бальнеологічні процедури

Які ж наслідки від дії антибіотикорезистентних бактерії, збудників ВЛІ?

• ⇒ Європа: від інфекцій, викликаних резистентними бактеріями, щорічно вмирає близько 25 тис. людей.
• ⇒ США: від інфекцій, викликаних резистентним стафілококом (MRSA), вмирає більше людей, ніж від СНІДу.
• ⇒ Україна: кожен 5-й госпіталізований пацієнт заражається в лікарні резистентним стафілококом (MRSA).
• ⇒ Є бактерії, проти яких сьогодні практично не залишилось ефективних антибіотиків:
  • ⇒ резистентні до карбапенемів:
    • Pseudomonas aeruginosa,
    • Аcinetobacter spp.,
    • Klebsiella pneumoniae та ін.
  • ⇒ Метицилінрезистентні:
    • Staphylococcus aureus,
    • Staphylococcus epidermidis тощо.

Наші мікробіологічні дослідження - це:

• ⇒ Виявлення та ідентифікація збудників інфекцій у біологічному матеріалі за короткий час (до 3 діб)
• ⇒ Визначення чутливості до антибіотиків із зазначенням МІК (мінімальної інгібуючої концентрації)
• ⇒ Надання проміжних результатів
• ⇒ Пряме спілкування лікаря лабораторії та лікуючого лікаря протягом дослідження
• ⇒ Аналіз отриманих результатів та надання рекомендацій щодо можливості застосування антибіотиків та дезінфектантів
• ⇒ Обстеження персоналу
• ⇒ Визначення внутрішньолікарняних штамів бактерій та їх чутливості до дезінфектантів
• ⇒ Дослідження інструментарію
• ⇒ Дослідження повітряного середовища на наявність бактеріального забруднення
• ⇒ Дослідження різноманітних поверхонь (використання спеціальних контактних чашок Count-Tact, що мають випуклу поверхню, а в складі агару є 4 агенти, що інактивують залишкові дезінфектанти).
• ⇒ Створення бактеріологічного паспорту відділення

У нас мікробіологія нового рівня

• ⇒ Використання хромогенних селективних середовищ
• ⇒ Дослідження рідин організму людини (крові, ліквору та ін.) на стерильність за допомогою автоматичного аналізатора BacT/ALERT 3D
• ⇒ Ідентифікація патогенних мікроорганізмів та визначення чутливості до антибіотиків виконані на автоматичному мікробіологічному аналізаторі Vitek 2 Compact
• ⇒ Контроль за антибіотикорезистентністю у стаціонарах